על טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) – ביחס לעזרה עצמית ועוד

דיסקליימר: אשמח מאוד לתגובות ופידבק על הפוסט – אני לא מתיימר להיות צודק. למעשה, כל מה שאני כותב הוא כנראה שטויות במיץ עגבניות. אנא הצילו אותי מהטמטום שלי בעזרת התגובות שלכם. תודה. בכל מקרה..

אוקיי, אז בסדרת "עזרה עצמית מבוססת ספקנות", אני הולך לדבר על ההליך של טיפול מסוים – cbt. זהו טיפול פסיכולוגי הרלוונטי לנושא ה "עזרה העצמית" בכמה וכמה היבטים, אז אציג את ה cbt, את ההיבטים מעניינים של ה cbt שקשורים לכל נושא העזרה העצמית, ואתייחס גם לביקורת (לשדעתי, מוצדקת באופן חלקי) שיש על טיפול ה cbt – ביקורת לגבי הפילוסופיה שמאחוריו.

מבוא

CBT = Cognitive Behaviour Thearpy = טיפול קוגניטיבי התנהגותי.
מדובר בטיפול פסיכולוגי המבוסס על התבוננות על אירועים, ושינוי בקוגניציה. ויקיפדיה מציגה את הטיפול כך:

"Guided by empirical research, CBT focuses on the development of personal coping strategies that target solving current problems and changing unhelpful patterns in cognitions (e.g. thoughts, beliefs, and attitudes), behaviors, and emotional regulation"

להמשך, נסביר את מודל אפר"ת, עליו ה CBT מתבסס. הוא נראה כך:

סכמת_מודל_אפר_ת

המודל הזה הוא בעצם תרשים זרימה של תיאוריה (שאודה שאינני מכיר טוב), שגורסת שכאשר מתרחש איזשהו אירוע שאנחנו קולטים וחווים אותו בעת התרחשותו, אנחנו קודם כל מפרשים אותו באופן כלשהו, מרגישים רגש המווה תוצר של הפרשנות שהתגבשה, והרגש הזה מניע את התגובה – ההתנהגות שלנו המהווה תגובה לאירוע.

עכשיו, מאחר והפרשנות בעצם "גוררת" הן את הרגש והן את התגובה, ה cbt מתמקד בשינוי הפרשנות, כלומר, שינוי בקוגניציה (קוגניציה, באופן כללי, פירושה כל הידע שלנו, המחשבות שלנו, ותהליכים שבאמצעותם אנחנו מגבשים ומשנים אותם)

שינוי הפרשנות הזה, הוא תהליך שיכול להיות מורכב, אבל קודם, הבה נבהיר את מטרתו: שינוי הפרשנות, שנועד בתורו כדי לשנות את הרגש והתגובה, לרגש ותגובה חיוביים ובריאים יותר.

כן, ה cbt בעצם יוצא מנקודת הנחה שסבל והתנהגות לא נאותה, הם תוצאה של פרשנויות לא נכונות או נכונות באופן חלקי, בהתאם לפילוסופיה הסטואית

באשר להליך שינוי הפרשנות:

קודם כל, המטופל בטיפול צריך להציג אירוע, על פי מודל אפר"ת: מה האירוע, איך הוא פירש אותו, איך הוא הרגיש בגלל הפרשנות הזאת, ואז, איך הוא הגיב עקב הרגש. לאחר מכן, המטופל נעזר במטפל כדי לשנות את הפרשנות ולראות את האירוע מנקודות מבט אחרות, מה שנועד לסייע לו לגבש פרשנויות נכונות יותר, שעל פי הפילוסופיה של הטיפול, כנראה גם יהיו בריאות יותר.

לדוגמה: אם לדוגמה, הבוס שלכם בעבודה מציב לכם דדליין למשימה מסוימת שנראה בלתי אפשרי, יתכן שתפרשו זאת כ "שיגעון של הבוס" (פרשנות), תילחצו (רגש), ותגיבו בהיתפטרות ממקום העבודה הנוכחי שלכם (תגובת בריחה – סוג של תגובה הישרדותית ממודל ה fff)

אבל, אם במקום זה תפרשו זאת כטעות אפשרית של הבוס, שאפשר לנסות להסביר לו אותה (ואם לא לבד, אז עם גורם צד שלישי), ממילא תהיו פחות לחוצים ותנסו לפתור את הבעיה במקום לברוח ממנה.

הטיפול כולל חשיפה לאירוע בדמיון (כשהמטופל חושב על האירוע ומתאר אותו, מבלי להיות בו), הן במציאות (כאשר המטופל מעז לנסות להיחשף אליו שוב).

ביקורת על CBT:

עכשיו שהבנו איך ה CBT עובד באופן כללי, אני רוצה להתייחס לביקורת של אליעד כהן (עליו כבר כתבתי בעבר) על כל סוגי הטיפולים הפסיכולוגיים לטיפול בחרדה, כולל CBT – כי יש משהו במה שהוא אומר.

רק לפני כן, אציין שניתן למצוא מהסתכלות זריזה בויקיפדיה ביקורות רבות על ה CBT, אבל לא מעניין אותי להתייחס אליה, כי אתם וודאי לא צריכים ש "אדברר" לכם טקסט מויקיפדיה בשבילכם..

אז, כאן אליעד טוען, בתמצית, שטיפולים פסיכולוגיים נוגדי חרדה, לא עוזרות כלל לטיפול בחרדה, אלא רק מחמירות את הבעיה, מאחר ולב הטיפולים האלו, על פי אליעד, הוא רק להחליש את ההבנה של האדם שקיימת לפני הטיפול, שהוא רוצה משהו, ויתכן שבמציאות הוא לא יצליח להשיג את מה שהוא רוצה, ו/או לחטוף דברים שהוא לא רוצה.

ולכן, אחרי טיפול פסיכולוגי, ההבנה הזאת נחלשת עקב אמונה ש "המציאות בהחלט כן כנראה תהיה כרצוני!", שלא עוזרת בכלום למעט הדחקה של החרדה, בתוספת לפחד שנוצר, ללאבד את האמונה הזאת.

ואז אליעד חוזר על הסיסמה הנדושה: הפיתרון היחידי לכל חרדה באשר היא, היא שהאדם יבין את המציאות לחלוטין, ואז ממילא הוא תמיד יאהב אותה כמו שהיא, ולא יפחד משום דבר.

עכשיו, בהקשר ל cbt, שגם הוא משמש פסיכולוגים (בין היתר) למען טיפולים בחרדות, לדעתי:

  • אליעד טועה במה שהוא טוען שהטיפול בעצם נועד להחליש את ההבנה של האדם, שאולי המציאות לא תהיה כרצונו. זאת מאחר וטיפול ה cbt דווקא מסכים עם אליעד, שהפתרון לחרדות הוא הבנה נכונה של המציאות, כפי שציינתי כנ"ל, בחלק עם הפילוסופיה הסטואית.

  • טיפול ה cbt איננו כרוך בהדחקה או בגיבוש אמונה כלשהי שאח"כ מפחדים לאבד – נכון, אולי יש מטפלי cbt בזויים שאכן מעודדים את המטופלים שלהם "להדחיק" את הפרשנויות שלהם לאירוע מפחיד באמצעות חשיפה לאותו אירוע, שזה באמת אידיוטי ולא מועיל בעליל – על זה אני מסכים עם אליעד בהחלט. אבל טיפול ה cbt לא אמור להתנהל כך בכלל.

לא. במקום זה, הוא אמור (לפחות מול מטופלים מבוגרים) לקרות באמצעות השיטה הסוקרטית – המטפל בסה"כ מנסה לעזור למטופל לנסח בצורה ברורה את האירוע לפי מודל אפר"ת, ולהטיל ספק בפרשנות שלו דרך דיון ענייני בינו לבין המטפל (ו/או בין המטופל לבין עצמו) ורציני – ממש כמו שאתה אליעד עושה במפגשים הקבוצתיים שלך עם התלמידים שלך. הם שואלים שאלות, אתה מגיב ונפתח דיון ארוך על השאלה. פשוט ב CBT השאלה "מוחלפת" בפרשנות של אירוע מסוים –
אבל זה דומה, מאחר והדיון על הפרשנות (הניסיון להטיל בה ספק) הוא בעצם דיאלוג סוקרטי.

איך שינוי הפרשנות קורה?

שאלה טובה. אסביר יותר לעומק מה אמור לקרות בין המטופל למטפל בעת שינוי פרשנות במסגרת טיפול cbt.

ראשית, לצורך העניין, ישנו "כלי" יעיל המכונה מטא קוגניציה. זהו מונח המייצג הליכים קוגניטיביים מורכבים, שנעשים "על" הליכים קוגניטיביים אחרים.

כך שלצורך העניין, לאחר שהמטופל מעלה את הפרשנות, הוא יכול להתחיל מ "לפרש את הפרשנות": אולי גיבוש הפרשנות הזאת היה מושפע מהטייה קוגניטיבית כזאת או אחרת ואולי הנחת היסוד x שיש בפרשנות הזאת לא נכונה? וכולי..

הפסיכולוג (מטפל cbt) יכול לעזור למטופל, גם למען שימוש במטא-קוגניציה, וגם לעזור למטופל להבין את האירוע והפרשנות באמצעות "ההשכלה הפסיכולוגית" שיש למטפל.
לדוגמה, שהמטופל אומר שהוא נלחץ מהעבודה והתפטר ממנה, כנראה שהמטפל ידע להסביר לו, שעל פי הפסיכולוגיה, המטופל בעצם נכנס למה שניתן לכנות "פחד/חרדה הישרדותי" פחד מאיום המאיים (לתחושתו) על חייו. התגובות האפשריות למצב זה מתוארות במודל ה fff (לקפוא, להילחם ולברוח – כנ"ל). כנראה שההתפטרות מהעבודה היא בעצם תגובת בריחה.

עם זאת, כאמור, הליך שינוי הפרשנות הוא דיאלוג סוקרטי לכל דבר ועניין – דיון ארוך בין המטופל לבין המטפל (ו/או עצמו), שנעשה כפי שהמטופל רואה לנכון שייעשה עבורו. רק המטופל מחליט עם מה הוא מוכן להסכים, עם מה לא, עם איזה פרשנויות שהמטפל מציע הוא מסכים ואילו לא, וכולי.

כלומר, ***אין פה שום עניין של הדחקה או אמונה עיוורת מכל סוג שהוא****, והמטופל חייב לקחת חלק פעיל בטיפול, בדומה לבייעוץ פילוסופי, ובניגוד לטיפול רפואי.

כנ"ל ובשורה התחתונה – מטפל ה cbt הוא רק כל עזר כדי להכווין את המטפל ולעזור לו לאמן את עצמו בשינוי הפרשנות שלו לאירועים שונים.

קשרים נוספים בין טיפול ה cbt לבין עזרה עצמית:

  • מטא קוגניציה: היכולת לחשוב על המחשבות שלנו חשובה מאוד להטלת ספק במה שאנחנו חושבים שאנחנו חושבים, וגם במה שאנחנו חושבים שאני יודע.

היכולת להטיל ספק במה שאנחנו חושבים, באמצעות מודעות למחשבות שלנו, שימושית בהקשרים רבים אחרים:

א. ספקנות מדעית – האם המחשבה שלי שמקור X אמין, מבוססת על הבנה נכונה של השיטה המדעית? (קשר לפוסט שלך על ספקנות מדעית)

ב. הגדרה מדויקת: האם אני בכלל מבין את הדעה של עצמי לגבי X? האם היא מדידה אם היא ניתנת לבדיקה אמפירית, או לפחות ברורה מבחינת המבנה הלוגי שלה (מבנה טיעון) במידה והיא פילוסופית ומופשטת?

ג. בדיקת הנחות יסוד: האם הנחת היסוד X ו/או Y, שעומדות מאחורי המחשבה שלי, לפיה Z, הם אכן נכונות? האם הבסיס למחשבה הזו אכן יציב.

ד. הטיות: כלומר, היכולת לזהות הטיות פסיכולוגיות (קוגניטיביות) שקשורות במחשבות שלנו. "האם אני חושב שיש אלוהים כדעה קדומה, ולכן אני לא בודק בכלל כל מקור ודעה שמתיימרים לטעון שאין אלוהים?"

בקיצור, זה חשוב. כלי הכרחי עבור כל ספקן (= אדם דגל בשימוש "כרוני" בחשיבה ביקורתית) שמכבד את עצמו.

  • דיאלוג סוקרטי: דיאלוגים סוקרטיים, כלומר, דיאלוגים בהם שואלים שאלה, מנסים לענות, ומתווכחים על התשובה, עד שמורד ההליך המחשבתי מוביל ל "עשן לבן", בו שני הצדדים מגיעים לאיזשהו הסכמה שמספיקה לשניהם.

במסגרת ה CBT, זה נועד כדי לשנות פרשנות, ובהקשרים אחרים:

א. ייעוץ פילוסופי – מבוסס על LBT (Logic-based thearpy) – זה מאוד דומה ל CBT (ולמעשה מהווה גם עוד וראציה של CBT) – דיאלוגים סוקרטיים בין המטפל (או יועץ, שיהיה) לבין המטופל. פשוט במקרה הזה מטרת הדיאלוגים הוא לא לשנות פרשנות לאיזה אירוע יום-יומי, אלא במקום זאת, להטיל ספק ממש בהשקפות עולם של המטופל, ולעזור לו לחשוב אחרת על עצמו ועל העולם, ברמה מופשטת.

אפשר גם לעשות אותו הדבר לבד – ולתת לעצמך "ייעוץ פילוסופי" לבד, בתכלס, זה בעצם כמו פשוט לדון עם עצמך על השקפת העולם שלך. והדיון הזה צריך להיות רציני מאוד (על הכתב, ועם הגדרות מדוקדקות וטיעונים מסודרים) כדי שיצא ממנו משהו ושתצליח להטיל ספק בהשקפות שלך. אבל זה עובד. מניסיון. טוב, ניסיון אנקדוטלי לא אומר כלום.. לא חשוב! XD

בכל אופן, למרות זאת, הרעיון ב LBT הוא לאו דווקא להתבונן על פרשנות המהווה "השקפת עולם" – זה יותר רעיון שאני דחפתי שנראה לי מתאים. הרעיון ב LBT הוא לסדר את הפרשנות לאירוע, בתוך מודל אפר"ת, בוראציה של טיעון סילוגיסטי – הבנוי מ 2 הנחות, מסקנה אחת, ושימוש בדדוקציה כדי להוכיח שהמסקנה נובעת מן ההנחות. וראציה אפשרית מפורסמת של טיעון זה (מתוך ויקיפדיה):

  1. If O then R
  2. O
  3. Therefore R

לצורך העניין, אפשר להמשיל את "O" לאירוע ממודל אפר"ת, ו "R" הוא הפרשנות המוסקת מהטיעון – "השקפת העולם", דהיינו.

אישית אני מעדיף גם לפרק את "R" – הפרשנות – לטיעונים נוספים, כי יכול להיות עוד הרבה ביסוסים מלבד האירוע ("O") שיכולים להוביל אותי להסכים עם "R".

לכן, הרעיון כמובן הוא להטיל ספק, לא בהיקש (שממילא נכון), אלא בהנחה מספר 1 מהטיעון שהעתקתי מויקיפדיה, יחד עם הנחות נוספות מאירועים אחרים מלבד "O" שמובילים אותי לחשוב "R".

באופן אישי, אגב, כשאני עושה את זה, אני אוהב לנתח את זה עוד יותר לעומק – מה גורם לי לחשוב שכל האירועים הרלוונטיים לדעתי ל R אכן רלוונטיים ל R (הפרשנות, להזכירכם) – שזה בד"כ מוביל אותי ל "השקפות עולם" שלי שמבוססות את זה, לסדר אותם למבנה מסודר של טיעונים שניתן להפריך אותם (לא חסרות דרכים: מציאת כשלים לוגיים, דיוק הגדרות שבטיעונים, ועוד המון דרכים שדרכם ניתן לשנות את העמדות של עצמינו). כשמפריכים את הפרשנות מהיסוד היא פשוט נעלמת לחלוטין.

  • התבוננות פנימית: טיפול ה cbt כרוך ב "שיקוף עצמי" על פי מודל אפר"ת – שיקוף של אירוע שקרה לך (או שאולי יקרה, או סתם פנטזיה), על פי מודל אפר"ת – מה היה האירוע, איך פירשת אותו, מה הרגשת, ואיך הגבת בעקבות אותה הרגשה.

זה יכול אחלה דרך להתקדם בכיוון מה שהבלוגר מרק מנסון מכנה "מודעות עצמית לרגשות" (ראו ב "Level 2"), כי הרגש הוא חלק בלתי נפרד מהמודל, ויכול להיות קל יחסית להגיע אליו באמצעות התבוננות על אירועים יום-יומיים.

ולכן, זהו כלי יעיל נוסף.

EIP VS CBT

בהשוואה לשיטה של אליעד כהן (סליחה, אולי אני מכור להתייחסות אליו), להלן תמצית של ההבדלים בין זה לבין ה CBT:

בשני השיטות, הרעיון הבסיסי הוא לקחת אירוע, ולהטיל ספק במה שהאוטיסט חושב על אותו האירוע באמצעות הטלת ספק בהיסק של הטיעון (=הפרשנות) שלו על אותו אירוע. (ובשני המקרים, הרעיון הוא "להרחיב" על מה שהמטופל חושב, לא לסתור אותו).

  • ההבדל בפילוסופיות שלהם, הוא ש CBT מבוסס על הנחה שאמונות תפלות מובילות לרגשות שליליים, שמובילות למעשים שליליים.

אליעד חושב בצורה מאוד (מאוד) דומה – אמונות שגויות גורמות לאדם לרצות לשנות את המציאות, מה שמוביל לתחושות של חוסר רצון, אם כי אליעד לא מקשר זאת למעשים.

אגב, אציין שלצורך חלק שינוי הפרשנות, יש משהו מ EIP שאפשר לנסות, שלא מבוסס מדעית, אבל מעניין מכדי שלא אכתוב עליו: "שיטת ההיפוכים".

בתמצית, זוהי שיטת הטלת ספק שקצת מערבבת בין 2 דברים שונים: הוכחת אי תקפות של טיעון (שמסקנותיו לא מוכחות על ידי הנחותיו), והקצנה.

מה עושים במסגרתה? לוקחים טיעון, אפילו טיעון תקף, ומנסים להוכיח שההמסקנה ההפוכה לחלוטין של הטיעון גם כן ובעת מן ההנחות. להלן דוגמה:

הנחה: אני נהנה מצפייה בטלוויזיה.

מסקנה: צפייה בטלוויזיה עושה לי טוב.

על פניו, אין שום בעיה בטיעון שכזה. הנאה היא בהגדרה רגש חיובי, ואין בעיה להניח ש "זה עושה לי הנאה" = "זה עושה לי טוב".

אבל היי, ניקח את שיטת ההיפוכים ונמצא סיבה למה גם ניתן להסיק, מאותה הנחה בדיוק, גם את המסקנה ההפוכה (אפילו שהטיעון הנ"ל תקף!):

הנחה: אני נהנה מצפייה בטלוויזיה.

מסקנה: צפייה בטלוויזיה עושה לי רע, כי אני לא רוצה לאבד את הטלוויזיה שעושה לי הנאה, ואני מפתח בה תלות

גם בטיעון הזה אין שום בעיה! הרי יתכן שבזמן הצפייה בטלוויזיה, תקרה תקלה טכנית והטלוויזיה תפסיק לעבוד (או שמישהו יפרוץ לבית ויגנוב אותה, וכו וכו'), ואם הצפייה הייתה מהנה, סביר להניח שזה יהיה חוויה מבאסת.

אפשר קצת לחפור עוד יותר במסקנה ולהגיד, "רגע, אבל זה לא 'פחד' לאבד את זה, כי זה לא שהוא איבד את הטלוויזיה אלא רק עלול לאבד אותה. זה אפילו לא חרדה, כי הוא לא מצפה שיקרה משהו לטלוויזיה, אז אפילו חרדה זה לא! איזה רגש שלילי הוא כבר יחווה מזה?" כן, המסקנה לא קשורה לרגש, אלא לעניין פילוסופי של פיתוח תלות לא בריאה במשהו שתגרום לך להילחץ (פסיכולוגית!) בכל פעם שהוא יהרס. עניין קצת שונה

ועדיין, הדוגמה מדגימה את הרעיון. גם את המסקנה של טיעון תקף אפשר לנסות ולהפוך. זה גם במידה מסוימת מה שאני עשיתי בחלק מהפוסט הזה.

ובהקשר לדיונים..

אני רוצה לציין עוד משהו. בתוך ה cbt, יש את מה שמכונה "דיאלוג סוקרטי", כנ"ל. זה אחלה דרך להבהיר ש ה cbt, כמו כל טיפול פסיכולוגי אחר, אמור להיות מורכב אך ורק מהתבוננויות ודיונים. לא אמור להיות בו שום הכתבות של המטפל למטופל לגבי "מה לחשוב" (אלא, המטפל אמור לעזור למטופל לחשוב בהתאם ל cbt – לגבש ולתרגל צורת חשיבה מסוימת שתעזור לו להתמודד עם בעיותיו).

בעבודה סוציאלית, לדוגמה, שנועדה (על פי ויקיפדיה) בטיפול ב "בעיות חברתיות", קיים שימוש בטיפול ה cbt למען טיפול במגוון תסמונות והפרעות ומחלות נפשיות שונות ומשונות. יחד עם זאת, זה לא תירוץ לשימוש בהטפות למטופל באותם טיפולים על מנת "להתאים אותם לחברה". זה לא רלוונטי לטיפול cbt בכלל. זה מהווה הסחת דעת למטופל ותו לא.

ובלי קשר, כמובן שאפשר גם להיעזר בדיונים קבוצתיים (עם מטופלים אחרים) כדי לדון איתם על אותם אירועים, במקום עם מטפל. ישנם (ככל הנראה) קבוצות כאלו בארץ. דיאלוג סוקרטי על הפרשנות/יות שלך על אירוע מסוים, עם אנשים רנדומליים כמוך.

כל עוד אפשר לקיים דיון כזה, עם מעט רגולציה שתמקד אותו ותבטיח שהוא יתקיים בצורה מסודרת –

  • ללא תקיפות אד הומינם ושאר הסחות דעת וכשלי רלוונטיות,
  • ללא שום פגיעה בחופש הביטוי (כולל אפילו התפרצויות),
  • וללא קשקושים ללא מבוססים.

… אז סביר שיהיה דיון פורה, בו כל משתתף יוכל לתת את הפרספקטיבות שהוא יכול לחשוב עליהן עבור כל אירוע, שאולי ישכנעו את המשתתף שהעלה את האירוע, ואולי לא, אבל בכל מקרה זה לא יכול להזיק.

אגב, לי אישית מעולם לא יצא להשתתף בדיון שלא היה בו לפחות אחד מהנ"ל אינספור פעמים, למעט כאשר יזמתי דיון, בו הצבתי את שלושת הסעיפים הנ"ל כתנאי מקדים להשתתפות בדיון. המשתתפים קיבלו על עצמם את הכללים האלה וצייתו להם כמעט ב 100%. לא יאומן. אני מת לעשות את זה שוב מתישהו..